Suprema: Banmédica deberá pagar por falta de cobertura

El máximo tribunal aseguró que la isapre cometió un acto arbitrario al no otorgar la CAEC a un paciente con una enfermedad neurodegenerativa.

23
julio
2013

La Corte Suprema confirmó que Banmédica debe entregar cobertura adicional de enfermedades catastróficas (CAEC) a paciente que padece una enfermedad neurodegenerativa.

En fallo unánime, los ministros de la Tercera Sala del máximo tribunal Sergio Muñoz, Héctor Carreño, Pedro Pierry y Ricardo Blanco; además del abogado integrante Emilio Pfeffer, ratificaron el fallo de la Corte de Apelaciones de Concepción que ordenó a la isapre cubrir el tratamiento del afiliado René Contreras Navarrete.

El hijo del afiliado recurrió a tribunales después de que Banmédica le negara a su padre, quien sufre la enfermedad de Creutzfeldt–Jacob Esporádica, la cobertura adicional en una clínica de la Región del Biobio, indicando que debía ser trasladado hasta el Hospital Clínico de la Universidad de Chile de Santiago, para activar la CAEC.

El fallo dictado por el tribunal de alzada penquista determinó que la isapre cometió un acto arbitrario al no otorgar la cobertura adicional al afiliado.

"Si bien es efectivo que es la propia isapre la que debe determinar la red de prestadores correspondientes a la red cerrada CAEC, no lo es menos que la finalidad declarada tanto en la estipulación contractual como en la referida Circular Nº 7 de 2005 no ha sido otra que aumentar la cobertura que otorga al afiliado y sus beneficiarios su Plan Complementario de Salud y que es deber de la isapre poner a disposición de los beneficiarios un sistema conformado por una Red Cerrada de Atención y modalidad de atención médica cerrada, cuya finalidad precisamente es la de prestar atención de salud a dichas personas ante la eventualidad de presentar alguna de las enfermedades catastróficas cubiertas por el beneficio adicional", señala el fallo".

En este punto, advierte que "nada de este caso ha funcionado del modo previsto por una causa que no es imputable al paciente, dada la imposibilidad de su traslado, de modo que se imponía que la isapre concediera a la estipulación contractual una interpretación que atendiera la finalidad de la misma y no ampararse en su facultad discrecional de designar al prestador. No cabe pues confundir la discrecionalidad, esto es, el uso motivado de las facultades de arbitrio, con la arbitrariedad, que consiste en la no motivación de las facultades discrecionales. En este caso, la isapre no ha dado ninguna explicación atendible para justificar su negativa a otorgar la cobertura CAEC, aún ante la imposibilidad de traslado del paciente", sostiene el fallo de la Corte de Concepción, confirmado por el máximo tribunal.

La resolución agrega que "en concepto de estos sentenciadores la recurrida incurrió en un acto arbitrario, desprovisto de motivación y razonabilidad, al condicionar la cobertura adicional CAEC al efectivo traslado e ingreso del paciente a la red cerrada, en circunstancias que ello no era médicamente posible, todo lo cual permite concluir en que la isapre incurrió efectivamente en la actuación arbitraria que se reprocha en el recurso".

En opinión de los tribunales, "la conducta descrita vulneró efectivamente las garantías previstas en los numerales 1 y 24 del artículo 19 de la Constitución Política de la República, pues se afectó el derecho a la vida y a la integridad física del paciente René Contreras Navarrete, al supeditar el beneficio a su efectivo traslado a un centro hospitalario ubicado en la ciudad de Santiago con evidente riesgo para su vida y, asimismo, se atenta contra su derecho de propiedad, toda vez que, en ausencia de la Cobertura Adicional de Enfermedades Catastróficas hay un evidente costo asociado al tratamiento de las patologías médicas de ese tipo, superior al normal".

Por lo tanto, "se acoge, con costas, el recurso de protección deducido a fojas 10 por Gonzalo Contreras Sieyes a favor de su padre René Contreras Navarrete y se ordena que la Isapre Banmédica S.A. deberá activar y otorgar la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas al paciente René Contreras Navarrete, desde su ingreso a la Clínica Bio Bio de esta ciudad, sin requerir para ello su derivación a otro centro hospitalario, en tanto subsista la imposibilidad médica de su traslado", concluye la sentencia confirmada.