El pasado 1 de junio, la Presidenta Michelle Bachelet promulgó la Ley del Sistema de Protección Financiera para el Diagnóstico y Tratamientos de Alto Costo, más conocida como "Ley Ricarte Soto".
Esta normativa entrará en vigencia 90 días después a su publicación y una vez que se dicten los reglamentos que la regulan y que emane el decreto de los Ministerio de Salud y de Hacienda donde se establezcan los tratamientos cubiertos.
Revisa a continuación los aspectos principales que debes conocer sobre esta ley para hacer efectivos los aportes en caso de enfermedad catastrófica:
¿Qué hace la ley?
Crea un Sistema de protección financiera para diagnósticos y tratamientos de alto costo como las enfermedades oncológicas, inmunológicas y las raras o poco frecuentes. Este sistema pasa a formar parte del régimen general de garantías en salud.
¿Quiénes son los favorecidos?
Todos los beneficiarios de los sistemas previsionales de salud de Chile que enfrenten diagnósticos y patologías que impacten de manera catastrófica en el gasto familiar. El sistema protegerá a los pacientes de Fonasa y a los de las Isapres, Capredena, etc. El encargado de asegurar las coberturas es Fonasa.
¿Qué prestaciones quedan fuera?
Aquellas cubiertas por las normas sobre accidentes del trabajo y enfermedades profesionales, y las cubiertas por el seguro automotor obligatorio y las consideradas en la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC), otorgada por algunas isapres.
¿Qué deben hacer quienes estén en Isapres?
Para acceder a las garantías, deberán solicitar primero la cobertura adicional de enfermedades catastróficas contemplada en los contratos de salud previsional cuando fuere procedente.
El otorgamiento de las prestaciones y la protección financiera del Sistema serán constitutivos de derechos para los beneficiarios y su cumplimiento podrá ser exigido por éstos ante el Fondo Nacional de Salud y la Superintendencia de Salud a través de la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud.
¿Qué se entiende por diagnóstico de alto costo?
Son todas las prestaciones útiles para la confirmación y posterior control y tratamiento de la patología, cuando impactan catastróficamente en el gasto del beneficiario.
¿Qué se entiende por tratamiento de alto costo?
Son los medicamentos, alimentos o elementos de uso médico asociados a enfermedades o condiciones de salud y las prestaciones indispensables para su confirmación diagnóstica y seguimiento, que por su costo impiden el acceso a éstos o accediendo, impactan catastróficamente en el gasto de los beneficiarios.
¿Qué es el Sistema de Protección Financiera?
La Protección financiera significa el pago del valor total de las prestaciones de diagnósticos y tratamientos de alto costo.
¿Cómo se define la red de prestadores?
La red de prestadores está compuesta por las entidades acreditadas en la Superintendencia de Salud (en las mismas condiciones que establece el sistema AUGE o GES) y aprobadas por el Ministerio de Salud para el otorgamiento de las coberturas de alto costo. Pueden ser hospitales, clínicas o centros de salud (sean estos públicos o privados).
¿Qué pasa si el paciente requiere hospitalización inmediata?
El paciente podrá ser atendido en un establecimiento que no figure entre la red de prestadores si su estado de salud implica una urgencia vital o una secuela funcional grave y requiera hospitalización inmediata e impostergable. Tendrá derecho a las prestaciones hasta que el se encuentre en condiciones de ser trasladado a alguno de los prestadores aprobados por el Ministerio de Salud.
Los costos le serán reembolsados por el Fondo Nacional de Salud, con cargo al Fondo de Tratamientos de Alto Costo.
En caso de discrepancias, pueden recurrir Fonasa, los prestadores o los pacientes ante la Superintendencia de Salud, a través de la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales.
¿Quién determina cuáles son los tratamientos de alto costo?
Un decreto supremo del Ministerio de Salud, suscrito también por el Ministerio de Hacienda, determinará cuales son los tratamientos de alto costo para condiciones específicas de salud con sistema de protección financiera. Por ejemplo, se aplicará a enfermedades oncológicas, inmunológicas y raras o poco frecuentes. Se incorporarán a ese decreto los diagnósticos y tratamientos que superen un límite de costos y cuenten con evidencia favorable, priorizada sobre la base del valor científico, económico y social.
¿Cómo se determina ese umbral o límite de costos?
Los Ministerios de Salud y de Hacienda, cada tres años mediante decreto supremo, fijarán el umbral nacional de costo anual. Si el tratamiento excede el 40 por ciento de los ingresos familiares promedio, descontando los gastos básicos de subsistencia, tendrá cobertura.
Un reglamento del Ministerio de Salud regulará el proceso para establecer el umbral. Los fundamentos para determinarlo serán públicos.
¿Qué es el Fondo para Diagnósticos y Tratamientos de Alto Costo?
Es un fondo monetario destinado al financiamiento total o parcial de diagnósticos y tratamientos de alto costo con Sistema de Protección Financiera. Se financiará con aportes fiscales, donaciones y herencias, cooperación internacional y rentabilidad que genere la inversión de los recursos del propio fondo.
Si quieres saber más sobre esta ley, ingresa a Ley Fácil de la Biblioteca del Congreso en este LINK.
Foto: Agencia Uno