El alto nivel de cesáreas con Bono PAD en la salud privada: un fenómeno inédito sin control

En la última década la tasa de cesáreas ha crecido sostenidamente en nuestro país. El debate se prende y apaga cada cierto tiempo mientras las operaciones de este tipo siguen aumentando. De hecho, aunque la recomendación de la Organización Mundial de la Salud es que del total de nacimientos de una nación no haya más del 10% al 30% de cesáreas, en Chile llegan actualmente un 60% a nivel nacional. 

Los expertos hablan de que los altos porcentajes de esta intervención quirúrgica pueden estar motivados por dos factores principalmente: un interés económico y un incremento del requerimiento materno. 

El tema fue discutido en octubre pasado en la Comisión de Mujeres y Equidad de Género en la Cámara de Diputadas y Diputados. Ahí se analizaron cifras concretas de cesáreas tanto en la red pública como en los centros privados, pero se hizo hincapié en un tipo de prestadores particulares de salud: aquellos que reciben financiamiento de Fonasa mediante el Bono Pago Asociado a Diagnóstico (Bono PAD), cuya modalidad es una opción para partos vaginales o cesáreas de mujeres con bajo riesgo obstétrico y sobre las 37 semanas de gestación. 

“El Bono PAD que fue creado hace más de dos décadas con la intención de facilitar el acceso y regular costos, terminó incentivando lo contrario: más cesáreas, más gasto público y más gastos innecesarios”, afirmó en esa ocasión Gonzalo Leiva, director de la Fundación Observatorio en Violencia Obstétrica (OVO chile). 

Concretamente los datos también muestran una tasa mucho mayor de cesáreas en el mundo privado financiadas con Bono PAD. En efecto, según cifras de Fonasa, en 2024 las cesáreas en la salud pública contribuyeron al 47% del total de los nacimientos atendidos. Sin embargo, durante el mismo año, 86% de los partos asistidos en los centros particulares fueron cesáreas pagadas con este tipo de beneficio. 

La comparación se vuelve más desigual aún cuando ponemos arriba de la mesa que el universo de mujeres que se atendieron en hospitales públicos es totalmente diverso (mujeres sanas, con complicaciones en el embarazo, con enfermedades de base, etc), mientras que las que pueden acceder al Bono PAD Parto corresponden al grupo de gestantes más sanas, por lo que teóricamente no necesitarían -al menos por salud física- una cesárea. 

“Para el precio de esta prestación se han considerado valores promedio de atención de parto incluidos la madre y el recién nacido, en embarazos con evolución y desarrollo que cursa en condiciones de normalidad, excluyendo aquellos embarazos que cuenten con una ponderación de alto riesgo obstétrico y perinatal, debiendo recurrir en dichos casos a una atención integral en centros de alta complejidad tanto durante el embarazo como en el parto y post parto”, se estipula en el Bono PAD. 

—Se filtra a que sean personas que tengan un bajo riesgo obstétrico; entonces uno daría a entender de que también son personas que tienen mayores probabilidades de terminar con un parto vaginal, no con una cesárea, considerando que al final esta es la intervención que por condiciones de la madre o del feto, tú tienes que intervenir frecuentemente sin llegar al parto vaginal —explica Rodrigo Neira, del Programa Nacional de Salud de la Mujer del Ministerio de Salud. 

—Si hay un grupo en el que nosotros como país debiéramos tener contenida la tasa de cesáreas es en el grupo de mujeres sanas. Resulta impresentable que sigas financiando Bono PAD en una clínica que tenga un 90% de cesáreas. Si yo le pregunto a un directivo de una clínica privada que atiende bonos, ¿usted tiene algún incentivo para contener su cesárea? La respuesta es no, no tengo ningún incentivo. —afirma Gonzalo Leiva de OVO. 

Leiva continúa su análisis: 

“Al contrario, tengo incentivos económicos perversos que me invitan a hacer cesárea ¿Cuáles? Optimizar el uso de los pabellones, optimizar la agenda médica. ¿Y tiene algún incentivo para contener la cesárea? Ninguno. No, pero es que capaz FONASA va a dejar de financiarlo. FONASA no puede —concluye. 

Pero el Jefe de División de Planificación y Desarrollo Estratégico de Fonasa, Matías Goyenechea, afirmó que la responsabilidad de una eventual fiscalización no es del seguro social y que la estructura del Bono PAD no causa incentivos lucrativos. 

—El PAD Parto no viene desagregado, no viene marcado en términos si es que va a ser vaginal o va a ser un parto por cesárea; esto porque tampoco se busca incentivar que sean partos por cesáreas. En la medida que uno separa el código (de la prestación) y tenga que pagar separado uno genera un incentivo para que el prestador solo inscriba esa prestación. Al tenerlo agrupado se frena en cierto sentido ese potencial incentivo que yo diría que no es responsabilidad de un mecanismo de pago que garantiza acceso, sino que tiene que ver un poco con los elementos más de oferta (...) Creo que es complejo que el vehículo de acceso que es el PAD se vea como el problema y no la estructura que tenemos del complejo industrial de salud, por ponerle un nombre —dice Goyenechea. 

La Fundación OVO Chile advierte que el problema no es con la indicación médica de la cesárea para salvar vidas tanto de la madre como del recién nacido, sino que enfatizan en que las altas tasas de esta intervención quirúrgica serían un reflejo de una mala práctica médica: “Hoy día podríamos tener clínicas que tienen un 100% de cesárea y no pasa nada o sea, podrían estar ocurriendo eso delante de nosotros y estamos cerca, o sea, hay clínicas que tienen 90 y tanto por ciento de cesárea y nadie les puede decir nada y a todas luces es una mala praxis en el fondo como que en eso hay consenso”. 

La representante de la Sociedad Chilena de Obstetras y Ginecólogos, Karen Rumant, matiza en el punto: “Pensando un poco de buena fe en lo que nos dice la OMS, que más que vigilar un indicador hay que ver el trasfondo de eso; es que hay que transparentar y de alguna manera un organismo competente debiera ir a analizar cuáles fueron las causas de cesáreas para poder sacar conclusiones, porque es súper irresponsable culpar a las mujeres o culpar a los prestadores de salud, sin la información necesaria, ahora lo que sí tenemos son estadísticas; las estadísticas dicen que están aumentando en todo el mundo”. 

La nebulosa del requerimiento materno 

Cuando analizamos las causas por las cuales se realizaron cesáreas en centros privados de salud financiadas con el Bono PAD, una de las principales es el requerimiento materno. 

En octubre pasado la Jefa de la División de Prevención y Control de Enfermedades de Minsal, María Soledad Martínez, expuso en la Comisión de Mujer y Equidad de Género de la Cámara, las razones por las cuales las gestantes piden que se les realice una cesárea: 

• Miedo al dolor de parto. 
• Experiencias traumáticas previas. 
• Influencia médica. 
• Miedos específicos, como la incontinencia urinaria y traumatismo vaginal

Deberíamos mantener porcentajes bajos de esto (cesárea por requerimiento materno) si es que nosotros logramos comunicar a las mujeres los beneficios del parto fisiológico por sobre la cesárea”, dijo Martínez, pero al mismo tiempo reivindicó el derecho de las mujeres a hacer esta solicitud. 

En el último informe de la Seremi de la Región Metropolitana (segundo trimestre 2025) sobre monitoreo e indicación de la cesárea, se indica que el requerimiento materno se da más en el sector privado, donde incluso constituye la primera razón de por qué se hicieron este tipo de intervenciones quirúrgicas. 

“Una cesárea por solicitud materna (CPSM) es aquella que se realiza sin inicio de trabajo de parto y en ausencia de indicaciones maternas o fetales tradicionales”, dice la Norma Técnica y Administrativa del Monitoreo y Vigilancia de la Indicación de Cesáreas que publicó el Minsal en 2021. El documento agrega que “no hay muchos estudios que determinen los riesgos y beneficios de la CPSM”, pero se indica que en un estudio realizado en Reino Unido “se encontró aumento de la hemorragia postparto y mayor estadía hospitalaria”.  

El Minsal propone además varias medidas para bajar las tasas de cesáreas, entre las que destacan la educación prenatal para la mujer, el plan de parto, modelo de atención colaborativo entre médicos obstetras y matronas, etc. 

¿Toda la información sobre la mesa?

De todas formas, en OVO Chile plantean que el problema no es que exista la cesárea por requerimiento materno, sino más bien si es que acaso las mujeres reciben toda la información correspondiente para tomar la decisión. 

—La norma técnica de cesárea, si bien garantiza el derecho de que la mujer elija, nuestra sensación es que la mujer no está eligiendo con toda la información sobre la mesa. Es decir, a la mujer en Chile hoy día se la relativiza demasiado la vía del parto. Tiene consecuencias para el futuro reproductivo de la mujer, tiene consecuencias para esa guagua que va a nacer —indica Gonzalo Leiva, matrón y director de la fundación. 

Entre octubre y noviembre de este año, OVO Chile realizó la encuesta “Experiencias de Atención con Bono PAD Parto en Chile”. Informe Especial tuvo acceso exclusivo a los resultados preliminares del estudio, entre los cuales se muestra que no todas las mujeres fueron informadas de los riesgos quirúrgicos de las cesáreas. 

• ¿Te explicaron los riesgos quirúrgicos de la cesárea para la madre? (Marca todas las que correspondan)

En total, 211 madres que usaron el Bono Pad en su parto respondieron: 

• ¿Te explicaron los riesgos quirúrgicos de la cesárea para el bebé? (Marca todas las que correspondan)

El documento revela que las dos razones más frecuentes de las cesáreas programadas eran “motivos personales o que se había realizado una cesárea anterior”, pero también las pacientes sostuvieron que la cesárea había sido por “indicación médica”, la cual no había estado justificada por ninguna patología del bebé o la madre. 

Así consta en los testimonios de madres recopilados para la encuesta.

“Según el Médico no debíamos esperar más allá de las 40 semanas, así que él reservó con anticipación el quirófano justo cuando cumplía las 40 semanas, ni siquiera intentó inducir el parto”.

“Me lo indicó mi doctor, era el mismo médico que había atendido a mi primera hija y fue también cesárea programada”.

La encuesta también recogió las impresiones de profesionales de la salud que atienden utilizando el Bono PAD Parto: 

“Muchas pacientes se les agendaba cesárea y la mayoría no entendían muy bien o simplemente no tenían idea de porqué”.

“La calidad es buena, el problema radica en que los ginecólogos inducen la elección de cesárea con formas no adecuadas, por ejemplo, diciendo que el bebé tiene el cordón en el cuello y es peligroso un parto, o que es "macrosómico" con EPF 3500 gr, que la talla materna es baja, (estatura 1.50), etc. Cuesta mucho educar a las pacientes diciéndole que éstas no son causa de cesárea. El otro dilema, radica en que algunos médicos, esterilizan sólo si el parto ocurre por cesárea y no vía vaginal, y esto induce en la paciente la "necesidad" de la cesárea para poder acceder a la esterilización quirúrgica". 

Yo no cuestionaría a las mujeres, yo nos cuestionaría a nosotros como sistema, que no somos capaces de explicarle a la mujer, con toda la información sobre la mesa, los beneficios y los riesgos. ¿Estamos haciendo algo para reducir ese requerimiento materno?

Yo creo que poco. Yo creo que hay muchas cosas que podemos hacer para eso. Fortalecer la educación prenatal, pero que nos preocupe la cobertura de mujeres que asisten a talleres prenatales y educación prenatal, no puedo cumplir nomás el check del programa. El sector privado, ¿tiene algún estímulo, algún incentivo, tiene obligación de tener programas de educación prenatal?, enfatiza Leiva. 

En 2022 el Ministerio de Salud sacó un circular que específicamente instruía las “directrices para aplicación de cesáreas por requerimiento materno”, en ella se sostiene explícitamente que “el principio de beneficencia para la madre y el feto son prioritarios, garantizando la minimización de riesgos”, también habla de que “se debe salvaguardar la existencia de medidas de información y educación durante el acompañamiento prenatal, que orienten a la mujer respecto que el parto vaginal es la vía del parto con mayores beneficios para la díada cuando no existe indicación médica para un parto instrumental u operatorio. A su vez, la información y educación debe considerar la expectativas y percepciones de la mujer, con el objetivo de que su decisión no está basada en desconocimiento o falta de información”. 

También sostiene que “la indicación de cesárea por petición materna no debe estar originada en la falta disponibilidad de tratamiento eficaz del dolor” o que  “nunca es justificable la cesárea como vía del parto si se considera solo por el deseo de la esterilización quirúrgica”. 

La ginecóloga Karen Rumante, representante de la Sociedad Chilena de Obstetricia y Ginecología (Sochog) indica que la cesárea por requerimiento materno surge del respeto irrestricto a la autonomía como derecho humano, “eso en el entendido en que esta mujer tiene toda la información disponible” y “que ella también comprende el 100% de esta información”. 

Rumante también señala que el requerimiento materno de cesárea es multifactorial, pues depende del contexto cultural, religioso, sanitario de la mujer e incluso de motivos personales: “puede ser desde que la quiera programar porque, mi marido trabaja en el norte y puede viajar solo los últimos 15 días del mes”, por ejemplo. 

La profesional señala que desde la Sochog sostiene que no hay que “satanizar la intervención” y que las altas tasas de cesáreas por requerimiento materno están en todo el sistema de salud. Incorpora el factor de los recursos como determinante para que las mujeres prefieran solicitar una cesárea en el sector privado, que tener un parto vaginal en el sector público. Entre otras cosas menciona por ejemplo el acceso a la analgesia para el dolor durante el proceso. 

—Las inequidades de acceso a un plan de parto son condicionantes al momento de la decisión de la vía al parto. ¿Por qué? Porque no es lo mismo, por ejemplo donde hay una matrona uno a uno con una paciente. Entonces, si yo soy capaz de explicarle a una paciente que tiene miedo al parto, que va a estar acompañada 24-7, que puede tener un parto en las condiciones que ella quiera y espera, obviamente que es distinto. Es distinto si, por ejemplo, también tienes infraestructura, o si, por ejemplo, puedes armar un equipo de parto multicultural”.

Zoom a la RM

El informe del segundo trimestre de la Seremi de Salud Metropolitana, publicado en noviembre pasado, presentó una vez más la diferencia de cesáreas realizadas en el sector público versus aquellas en el sector privado financiadas con Bono PAD. 

El documento señala que el 23% de las cesáreas realizadas en la RM fueron hechas a través de la modalidad Bono PAD Parto, lo que corresponde a 1.795 intervenciones quirúrgicas de este tipo. 

“Las dos clínicas con el mayor porcentaje de cesáreas, realizadas mediante bono PAD, realizaron en promedio el 99% de sus cesáreas bajo esta modalidad”, indica. 

En definitiva, los porcentajes más altos de la lista son privados, encabezados por Clínica Nueva Cordillera, Clínica Juan Pablo II y Clínica Santa Rosa. Más atrás le siguen la Clínica Hospital del Profesor, miembros de la Asociación de Clínicas de Chile, así como Red Salud Santiago y Clínica Indisa Maipú. 

Asimismo, en el informe de la seremi también se muestra que un porcentaje superior a 43% de todas las clínicas que atienden con Bono Pad Parto en la Región Metropolitana no cumple —por diversas razones— con la norma técnica. 

—En ese caso, la Seremi de Salud puede tener la facultad, de poder evaluar si es que esos incumplimientos que ellos pueden detectar, consideran efectivamente que sea meritorio de un sumario. Igualmente, eso es variable, en el sentido de que puede ser que (las clínicas) no enviaron la información previamente, había algún caso que en algún minuto no se clasificó y posteriormente lo realizaron, pero va asociado a este proceso administrativo de generación y clasificación de los casos y posteriormente de que cada institución pueda declarar qué medidas de mejoras pueden tener— explica Rodrigo Neira, del Minsal. 

Perfiles "distintos"

Respecto al alto nivel de cesáreas, Informe Especial consultó a Clínica Nueva Cordillera, hoy llamada Cordillera Interclínica, quienes señalaron que su caso se debe a que han vivido "un cambio en el perfil demográfico de sus pacientes en general, siendo preponderante los pacientes de tercera edad".  

En ese marco, "durante el segundo trimestre de 2025, en Cordillera Interclínica se atendieron cuatro nacimientos de mujeres con edad sobre el promedio en Chile, de los cuales uno se hizo por parto, ya que no fue médicamente necesario practicar una cesárea".

En tanto, consultada la Asociación de Clínicas sobre las razones que podrían explicar los altos porcentajes de cesáreas con Bono PAD de algunos de sus miembros, la entidad respondió que “las decisiones en el tratamiento de un paciente —en este caso, la determinación del tipo de parto que corresponda, según la necesidad médica— es algo que corresponde exclusivamente a la determinación de cada facultativo/a tratante, de conformidad a la recomendación y características de cada caso”. 

Asimismo, explicaron que “el bono PAD Parto en prestadores privados tiene asignado un valor único, ya sea para parto vaginal o cesárea. En consecuencia, a los prestadores privados de salud solo les corresponde atender la prestación en la modalidad de parto que indique el médico tratante”, subrayaron.

Sin fiscalización 

Consultado sobre el tema, el Ministerio de la Mujer enfatizó que "el Estado sí cuenta con mecanismos de fiscalización para evitar prácticas inapropiadas y asegurar que el uso del Bono PAD Parto se ajuste a lo establecido por la autoridad sanitaria. Esto es importante, porque la regulación de la práctica clínica no queda al arbitrio de los prestadores: es el Ministerio de Salud quien define los protocolos y criterios técnicos que deben cumplirse", aseguraron. 

En efecto, la "Norma Técnica y Administrativa de Monitoreo y Vigilancia de la Indicación de Cesárea", publicada por el Ministerio de Salud en 2021, exige que los centros de salud —ya sea públicos o privados— informen trimestralmente sobre las cesáreas realizadas, razones y características. Sin embargo, la instrucción no da facultad para fiscalizar si en una institución hay una tasa demasiado alta de cesáreas financiadas con Bono PAD. 

—La norma que nosotros sacamos en 2021, la lógica que tiene es revisar el dato global. No cuestiona si es que la indicación del médico estuvo bien o mal hecho. Por tanto nosotros no tenemos un instrumento para poder generar una apertura de un sumario sanitario. Los sumarios van a poder abrirse si hay un cumplimiento de una ley, un reglamento de una norma, no de una orientación —explica Rodrigo Neira.

En cuanto al Bono PAD Parto, el Ministerio de la Mujer aseguró que "Fonasa se encarga de fiscalizar que el programa se utilice correctamente y que no existan irregularidades. Así, puede objetar cobros indebidos, suspender o incluso sancionar a prestadores cuando se verifica un mal uso del PAD: por ejemplo, si se indica sin que la paciente cumpla los criterios —como las semanas mínimas de gestación— o cuando se realizan cobros adicionales no autorizados".

No obstante, al igual que Minsal, Fonasa dice que tampoco puede fiscalizar. Así respondió el propio Fondo Nacional de Salud —por escrito— a Informe Especial: 

—¿Fonasa tiene la posibilidad de fiscalizar, sancionar o incluso suspender el convenio Bono PAD si evalúa que un prestador privado tiene porcentajes demasiado altos de cesárea?

—La regulación de la práctica clínica es competencia del Ministerio de Salud, que establece los protocolos y criterios técnicos que deben seguir los prestadores en base a la normativa sanitaria vigente. El rol de Fonasa se centra en la supervisión del correcto uso del Bono PAD Parto. En este ámbito, el fondo puede fiscalizar, objetar cobros indebidos, suspender o sancionar a prestadores cuando existe mala utilización del PAD. Por ejemplo, cuando se indica sin que la paciente cumpla los criterios establecidos, como las semanas mínimas de gestación o cuando se detectan cobros adicionales no autorizados.

Con todo, actualmente Minsal trabaja en una normativa técnica sobre parto respetado que podría salir a la luz próximamente; y con la cual se pretende exigir —entre otras cosas— la entrega de información, hablar sobre los riesgos del parto y de la cesárea y en ese contexto fiscalizar si los planteamientos no se cumplen.